Hjärta och kärl

Hypertoni

• Inled behandling med två läkemedel direkt (undantag äldre/sköra och personer med systoliskt blodtryck <150 mmHg vid diagnos).
• Kombinationspreparat (ACE-hämmare/ARB + diuretika/kalciumflödeshämmare) är att föredra för ökad följsamhet vid behandling med multipla preparat.
• Sträva mot att uppnå behandlingsmål inom 3 månader.
• Uppmuntra till egenkontroller med hemblodtrycksmätning.
• Hypertoni vid diabetes mellitus bör i första hand behandlas med ACE-hämmare eller ARB.
• För stöd i riskskattning och delat beslutsfattande vid primärprevention, se decisionaid.ca/cvd

Rekommenderade läkemedel

ACE-hämmare

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Kalciumflödeshämmare

Lerkanidipin kan övervägas som alternativ till amlodipin vid biverkan i form av ankelödem. Dokumentationen avseende kardiovaskulära utfall är mer begränsad.

Diuretika

Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi. Bör undvikas vid gikt.
Den diuretiska effekten avtar redan vid måttlig njurfunktionsförändring (eGFR < 60 ml/min/m2). Vid eGFR < 30 ml/min/m2 föreslås byte till loopdiuretikum.

Tilläggsbehandling

Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)

Betablockare

Förmaksflimmer, förmaksfladder

Ta ställning till antikoagulantia. Val mellan frekvensreglering/rytmreglering styrs av symtom.

Tromboemboliprofylax

Använd riskskattning med CHA2DS2-VA för ställningstagande till antitrombotisk behandling. Åtgärda riskfaktorer för blödning.

Direktverkande faktor Xa-hämmare (DOAK)

Direktverkande Trombinhämmare (DOAK)

Frekvensreglering

Vid otillräcklig effekt av betablockad överväg tillägg av

Hjärtsvikt

Behandlingsrekommendationen delas in beroende på vänsterkammarens ejektionsfraktion (EF). Som regel bör insatt hjärtsviktsbehandling forsätta även vid normalisering av EF.

Bevarad systolisk vänsterkammarfunktion, HFpEF (EF ≥50%)

Optimera medicinsk behandling av underliggande komorbiditet. Diuretika vid behov mot vätskretention.

SGLT2-hämmare

Nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, HFrEF (EF ≤40%)

Vid diagnos HFrEF ska samtliga basläkemedle insättas i lågdos och upptitreras till måldos eller högsta tolerabla dos. Eplerenon medför lägre risk för gynekomasti än spironolakton

Basbehandling (alla HFrEF)

ACE-hämmare

Betablockare

Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)

SGLT2-hämmare

Terapisvikt basbehandling

Ställningstagande hos hjärtsviktsspecialist till byte ACE-hämmare/ARB till ARNI.

ARNI, sakubutril+valsartan (Entresto): Istället för ACE-hämmare/ARB vid otillräcklig effekt, alternativt som första handspreparat hos hjärtsviktsspecialist. Behandlingen initeras hos hjärtsviktsspecialist, men uppföljning av välinställd patient kan ske inom primärvården.

ARNI

Tilläggsbehandling

Diuretika vid vätskeretention

Järnsubstitution

Rekommenderas vid S-ferritin < 100 mikrog/l eller S-ferritin 100-299 mikrog/l och P-tranferrinmättning <0,2.

Perifer artärsjukdom

Lipidsänkande behandling

Se separat kapitel. Målvärde LDL <1,4.

Blodtryckssänkande behandling

Vid perifer artärsjukdom gäller samma behandlingsstrategi och blodtrycksmål som för överiga patienter med undantaget kritisk ischemi, där snabb/kraftig blodtryckssänkning kan öka symtom.

Vid perifer artärsjukdom ska ACE-hämmare eller ARB övervägas som förstahandsmedel.

Vid samtidig diabetes mellitus typ 2

SGLT2-hämmare/GLP1-analoger rekommenderas, se separat kapitel om diabetesbehandling.

Trombocythämmade behandling

Till samtliga patienter med symtomatisk perifer artärsjukdom.

Stabil angina pectoris, symtomatisk behandling

Anfallskuperande vid behovs behandling

Anfallsförebyggande behandling

Lipidsänkande behandling

Konditionsträning kan förbättra lipidvärden.

Behandlingsmål LDL vid primärprevention

För stöd i riskskattning och delat beslutsfattande vid primärprevention, se decisionaid.ca/cvd

Behandlingsmål LDL vid sekundärprevention

Se kapitel "hyperlipidemi" på VISS.

I första hand atorvastatin i lägre dos (10-20 mg/dag). Högre dos till patienter med mycket hög risk till exempel vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt, stroke eller annan signifikant aterosklerotisk sjukdom.

Tillägg av ezetimib kan ske direkt vid sekundärprevention om första LDL >3,0 mmol/l.

PCSK9-hämmare initieras via intermedicin om ytterligare behov av lipidsänkande terapi.

Statiner

Kolesterolabsorptionshämmare

Sekundär prevention vid ischemisk hjärtsjukdom

Trombocythämmare

Lipidsänkande behandling

Se separat avsnitt, behandla om hög risk. LDL-mål < 1,4 mmol/l.

Betablockare

ACE-hämmare

Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni.

Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)

Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg.

Venös tromboembolisk sjukdom

Handläggning, dosering och behandlingslängd vid VTE sker i regel inom slutenvård eller i samråd med specialist.

Venös tromboembolisk sjukdom (oftast DVT eller lungemboli) behandlas i första hand med apixaban.

Rekommenderade läkemedel