Stöd inom försäkringsmedicin – Socialstyrelsens webbplats

”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem.” (Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum)

Detta betyder i praktiken kunskap om:

• Medicinsk undersökning och utredning
• Bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå
• Förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser
• Försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen
• Det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem

Försäkringsmedicin ingår i den nationella kunskapsstyrningen; NPO Rehabilitering, Habilitering och Försäkringsmedicin (Nationellt Programområde). Det försäkringsmedicinska området är således ett brett och specialitetsöverskridande fält där bedömarrollen och kopplingen till försäkringssystem är två delar, utöver den sedvanliga behandlarrollen.

Nationellt programområde rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin

Precis som inom övrig hälso- och sjukvård ska utredning, diagnostik och behandling ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, (Patientlagen (2014:821) – ”Vård av god kvalitet baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet”). Det krävs vidare goda kunskaper i att utfärda intyg, vilket är en viktig del i läkarens försäkringsmedicinska uppdrag.

Sjukvården skall göra en försäkringsmedicinsk bedömning när patienten har behov av det och det är möjligt och rimligt att göra det. Sjukvården är dock inte skyldig att skriva försäkringsmedicinska intyg och utlåtanden om bedömningen inte innebär att sjukskrivning rekommenderas. Patienten är skyldig att uppvisa läkarintyg för arbetsgivaren från och med dag åtta men sjukvården är inte skyldig att utfärda ett om bedömning inte medger det. I patientsäkerhetslagen finns bestämmelser om vissa läkares och tandläkares skyldighet att göra undersökningar och avge utlåtanden på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet, polismyndigheten eller överförmyndare.

En rekommendation om sjukskrivning baseras på en försäkringsmedicinsk bedömning och förutsätter att läkaren har bedömt att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, skada eller funktionsnedsättning och att behov av sjukskrivning bedöms föreligga. Eftersom en och samma sjukdom kan påverka arbetsförmågan på olika sätt behöver läkaren alltid bedöma arbetsförmågan efter patientens unika förutsättningar och sysselsättning.

En sjukskrivning behöver

• vara kvalitetssäker, patientsäker och jämlik
• ha ett tydligt syfte och vara väl genomtänkt
• möta samma krav på vetenskap och beprövad erfarenhet som övrig hälso- och sjukvård
• följa patientens sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan och följas upp i dialog med patienten.

En sjukskrivning baseras på en försäkringsmedicinsk bedömning och förutsätter att läkaren har bedömt att

• arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, skada eller funktionsnedsättning
• det finns en medicinsk indikation för sjukskrivning.

En passiv sjukskrivning, det vill säga en sjukskrivning utan planering eller rehabiliterande insatser, kan leda till vårdskada, social isolering och risk för förlorad försörjning. Forskning visar att ju längre sjukskrivningsperioden är, desto svårare kan det vara att återgå till arbete. Därför är det alltid viktigt att undvika sjukskrivning längre än nödvändigt.

Patientens mål är att må bra och att kunna delta i arbetsliv och i sitt sociala sammanhang. För att nå dit kan det behövas sjukskrivning, möjlighet till avlastning, rehabilitering, och ekonomisk trygghet. Patienten har därför mycket att vinna när arbetet med klinisk försäkringsmedicin fungerar bra.

Hälsa och arbete

Det finns ett samband mellan arbete och hälsa. Att vara sjukskriven från sitt arbete utan en tydlig plan för rehabilitering riskerar att ge negativa effekter.

Den verksamhet som ansvarar för patientens pågående behandling/ rehabilitering har också ansvar för eventuellt behov av sjukskrivning, om annat inte överenskommits mellan vårdverksamheterna. Som pågående behandling/rehabilitering omfattas inte tidsavgränsade undersökningar eller bedömningar. Det ska vara tydligt för patienten vem som ansvarar för dennes pågående sjukskrivning.

När ansvaret för sjukskrivning och rehabilitering övergår från en verksamhet till en annan behövs det rutiner för att den mottagande enheten får den information som behövs för ett bra övertagande. Det kan till exempel handla om information om patientens tillstånd, prognos och behandling.

Centralt vid försäkringsmedicinska bedömningar är att bedöma och styrka konsekvenser av sjukdom och/eller skada. Läkarens bedömning av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkan på arbetsförmåga är ett verktyg vid vård och behandling. Bedömningen ska därför, likt övrig hälso- och sjukvård, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet.

”Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”, Patientlagen (2014:821) 1 kap. §7 ”

Bedömning och undersökning inom försäkringsmedicin vilar på sedvanlig medicinsk utredning/undersökning. Läkarens försäkringsmedicinska uppdrag kan dock ibland upplevas som svårt. Bedömarrollen kan upplevas skild från behandlarrollen, men i själva verket kan de sägas gå hand i hand.

Hälso- och sjukvården är ansvarig för att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag, bland annat läkarintyg. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, FMB, Socialstyrelsen)

Viktiga frågor att ställa sig när man skriver intyg är:

Diagnos – Har diagnosen ställts på vedertaget sätt? (undersökningsmetod, kriterier, gränsvärden etc. – d.v.s. rätt diagnos?)

Funktionsnedsättning – Är funktionsnedsättningen väl beskriven? Undersökningsfynd, utrednings- och testresultat påvisandes avvikelse från det som anses vara normalt. Gradering av avvikelserna. Läkarens bedömning baserad på intervju.

Aktivitetsbegränsning – Är aktivitetsbegränsningen väl beskriven? D.v.s. det läkaren bedömer att patienten inte kan göra inkl. omfattningen av begränsningen, i förhållande till patientens arbetsuppgifter.

Orsakssambandet – DFA – Framgår ett rimligt orsakssamband?

Kopplingen mellan Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning kallas DFA-kedjan. DFA-kedjan behöver vara adekvat beskriven och orsakssambandet rimligt.

Bedömningen av vad patienten inte kan göra ("A"), samt omfattningen av begränsningen, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och innebär i praktiken en samlad bedömning av flera parametrar:

• Anamnes/intervju med fördjupande, kartläggande frågor
• Undersökningsfynd, utrednings- och testresultat
• Styrkandes sjukdom/skada som orsak
• Vid behov kompletterande paramedicinsk undersökning/testning

Som stöd använder läkaren medicinsk kunskap, FMB och erfarenhet – stämmer ”pusselbitarna” (DFA-kedjan) överens i min bedömning? Finns oklarheter som behöver utredas?

Ibland kan läkaren behöva ytterligare underlag för sin bedömning. Vid oklarheter gällande diagnos, funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning tas ställning till fortsatt utredning för att klara ut det som är oklart. Intygsskrivande läkare ansvarar sedan för att infoga utrednings- och testresultaten i sin bedömning i (läkar)intyget. Aktuell utredning kan vara:

• Medicinsk utredning (Status, klinisk undersökning, intervju, observationer, läkares bedömning samt vad den baseras på, labb, bilddiagnostik, specialistkonsultation etc.)
• Psykologisk testning (psykiska funktioner)
• Fysioterapeutisk testning (fysiska funktioner)
• Arbetsterapeutisk testning (aktivitetsbaserad förmåga/funktion; motorisk/kognitiv funktion)

”Vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg ska intygsutfärdaren endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.” (HSLF-FS 2018:54, 6 kap §2) Detta gäller alla former av intygande.

Det är viktigt att understryka skillnaden mellan att återge det patienten själv berättar (anamnes) – ”patienten säger att …” – respektive de bedömningar som läkaren gör, som delvis kan vara baserade på anamnes/intervju – ”Baserat på ... bedöms patienten …”. I läkarintyg av olika slag är det som regel just läkarens egen bedömning som efterfrågas och har betydelse vid bedömningen av intyget. Den intygsjuridiska bakgrunden till detta är;

”Av ett intyg ska det framgå från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den härrör från någon annan. Vidare ska det framgå vad som är intygsutfärdarens bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den.” (HSLF-FS 2018:54, 6 kap §3)

Socialstyrelsen har samlat all sin information och kunskapsstöd inom försäkringsmedicin på en webbplats. Den vänder sig i första hand till dig som möter patienter, men även till beslutsfattare och chefer.

Här finns stöd och vägledning för hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning och rehabilitering.

Länk till webbplatsen: https://forsakringsmedicin.socialstyrelsen.se/

Arbetsförmågan bedöms olika beroende på hur länge patienten varit sjuk. Detta kallas för rehabiliteringskedjan. Bedömningsgrunderna varierar också beroende på anställningsform eller om du är arbetslös.

Läs mer på Försäkringskassan - Rehabiliteringskedjan

Att skriva läkarintyg är något som inte sällan uppfattas som svårt och tidsödande. Det är viktigt att vara väl förtrogen med Socialstyrelsens intygsföreskrift HSLF-FS 2018:54 så att utformningen och de upplysningar som lämnas i intyget blir korrekta.

Vanliga fel vid utfärdande av intyg är att skriva det patienten berättar istället för det man som läkare funnit vid sin undersökning eller bedömer i egenskap av läkare – uppgifter från patienten anges istället för uppgifter från läkaren. Det är också vanligt att olika typer av information (anamnes, undersökningsfynd och av läkare bedömda aktivitetsbegränsningar) blandas, så att intyget blir otydligt och därmed ej rättssäkert – det är oklart vad som är vad.

Olika FK-intyg och hur de fylls i, information från Försäkringskassan

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2018:54)

Hälso- och sjukvården skall göra en försäkringsmedicinsk bedömning när patienten har behov av det och det är möjligt och rimligt att göra det. Hälso- och sjukvården är dock inte skyldig att skriva försäkringsmedicinska intyg och utlåtanden om bedömningen.

Läkaren kan bara skriva sjukintyg om den försäkringsmedicinska bedömningen visar att sjukskrivning är rekommenderat.

Försäkringsmedicinska kommitténs syfte är att i samverkan verka för en effektiv, jämlik, kvalitets- och rättssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, med målet att stärka och ta till vara på individers arbetsförmåga.

Kommittén ska också stödja personalens arbete i försäkringsmedicinska frågor så att de drivs som en integrerad del av god vård och behandling.

Kommittén leds av ordförande Susanna Althini, allmänmedicinsk sakkunnig primärvårdsledningen, och sammanträder ungefär en gång i kvartalet.

Övriga ledamöter i kommittén är samordnare för rehabkoordinatorerna, specialistläkare psykiatri, slutenvårdsrepresentant, representant hab/rehab/RPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin, företrädare Försäkringskassan, företrädare Arbetsförmedlingen samt processledare försäkringsmedicin.

• Medicinskt: Bedöma och utreda medicinskt tillstånd, fastställa diagnos, ge medicinsk behandling samt rehabilitering. Bedöma funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning kopplat till sjukdom/skada, prognosticera varaktighet och utfärda medicinska underlag.
• Kommunikation: Förse andra aktörer med medicinsk kunskap/information om bedömningar och genomförda åtgärder.
• Koordinera: Utifrån patientens behov koordinera insatser som främjar deras återgång till eller inträde i arbetslivet.

Läs mer om rehabkoordinatorns uppdrag i sjukskrivningsprocessen under Rehabkoordinering i sjukskrivningsprocessen.