Sök

Socialförvaltningen anmäler händelser enligt lex Maria och lex Sarah

Två händelser rapporteras till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Socialförvaltningen anmäler en händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Händelsen inträffade inom avdelningen särskilt boende under hösten 2025.

En patient föll i samband med att hen gick upp från sin säng nattetid. Ett rörelselarm vid sängen uppmärksammade nattpersonal och sjuksköterska på vad som hänt.

Patienten undersöktes. Enligt utredningen borde dock en mer omfattande undersökning ha gjorts och läkare borde ha kontaktats redan under natten. Utredningen konstaterar också att det borde ha gjorts tätare kontroller av patienten under natten, även om kontroller gjordes regelbundet. På morgonen var patienten inte kontaktbar. Hen fördes till akuten och avled en tid efter det.

Utredningen visar att det som skedde var en allvarlig vårdskada.

Verksamheten har tagit fram en åtgärdsplan för att förebygga och förhindra att liknande händelser sker igen.


Socialförvaltningen anmäler en händelse enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Händelsen inträffade inom omsorgen om personer med funktionsnedsättning under våren 2025.

En situation uppstod med en brukare som har svårt att göra sig förstådd med ord. Brukaren blev frustrerad i situationen. Hen låg ner på golvet och bankade bakhuvudet i väggen. I det läget lämnade personal tillfälligt brukaren för att, som de bedömde, lugna ner situationen.

En kollega, som kom till platsen i samband med situationen, gjorde en annan bedömning och såg till att brukaren lyftes från golvet och därmed inte kunde skada sig själv mer.

Utredningen har visat på negativa konsekvenser för brukaren och händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande. I det här fallet var det svårt för personalen att veta hur det skulle bli så bra som möjligt för brukaren eftersom man i andra situationer uppmanas att avvakta och backa undan.

Verksamheten jobbar med handlingsplaner och rutiner för att kunna förebygga och hantera liknande svåra situationer på ett bättre sätt.

Sidinformation

Senast uppdaterad:
13 november 2025

Sidfot

Sidfot logga

Kontakta Region Gotland

Vi svarar på frågor om vår service och verksamheter, hör av dig till oss på telefon eller e-post.

Öppettider idag:  Stängt