Hjärta och kärl

Genom att börja med två läkemedel nås målblodtryck oftare och snabbare. Vid behandlingsresistent hypertoni, överväg utredning för sekundär hypertoni och alkoholöverkonsumtion. Hypertoni vid diabetes mellitus bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB.

Rekommenderade läkemedel

Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av terapiresistent hypertoni.

Förmaksflimmer

Ekokardiografi och TSH ska ingå i utredningen. Remiss till hjärtmottagningen för ställningstagande till rytmreglerande terapi vid symtomgivande paroxysmalt förmaksflimmer. Långvarigt snabbt förmaksflimmer kan utlösa hjärtsvikt, viktigt med frekvensreglering.

CHA2DS2-VA ersätter CHA2DS2-VASc. Numera ges ingen poäng för kvinnligt kön. ≥2 poäng är indikation för antikoagulantia, men behandling bör övervägas vid ≥1 poäng, speciellt vid ålder >65 år.

Vid nyinsättning rekommenderas apixaban, men välfungerande warfarinbehandling hos äldre skall kvarstå. Mekanisk klaffprotes eller
signifikant mitralisstenos är indikation för warfarin. Dabigatran är alternativ till apixaban till exempel vid risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Undvik vid eGFR < 30 ml/min, BMI > 40 kg/m2 och vikt över 120 kg.

Insatt antikoagulatiabehandling följs via AK-mottagningen.

Antikoagulantia

Frekvensreglering

Hjärtsvikt

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (EF <50 %, HFrEF och HFmrEF)

Vid diagnos HFrEF ska samtliga basläkemedel insättas i lågdos och upptitreras till måldos eller högsta tolerabla dos. Överväg samma behandling vid HFmrEF.

Eplerenon medför risk för gynekomast.

Basbehandling

*ARNI, sakubitril+valsartan (Entresto): Istället for ACE-hämmare vid otillräcklig effekt, alternativt som förstahandspreparat inom specialistvården. Behandlingen initieras inom specialistvården, men uppföljning av välinställd
patient kan ske inom primärvården.

Andra linjens behandling med CRT och/eller ICD ska övervägas vid kvarvarande symtom (NYHA II-IV) och EF <35% efter max tolererbar sviktmedicinering. För CRT krävs QRS-bredd >130 ms. Effekten är bäst vid vänstersidigt skänkelblock. Remiss till hjärtmottagningen vid insättning.

Som regel bör insatt hjärtsviktsbehandlingen fortsätta även vid normalisering av EF.

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (EF ≥50%, HFpEF)

Underliggande hjärtkärlsjukdom eller komorbiditet behandlas. Diuretika vid
behov mot vätskeretention. SGLT2-hämmare har visat effekt på
sjukhusinläggning vid HFpEF.

Symtomatisk behandling

Loopdiuretika har kortare och mer intensiv effekt, bra vid behovsstyrd användning. Tiaziddiuretika bra vid bibehållen njurfunktion och lindrig vätskeretention.

Järnbrist är vanligt vid HFrEF. Intravenöst järn förbättrar livskvalitet och minskar symtom. S-ferritin < 100 µg/L eller S-ferritin 100-299 µg/L och P-transferrinmättning <0,2 utgör behandlingsindikation.

Ischemisk hjärtsjukdom

Sekundärprevention vid stabil ischemisk hjärtsjukdom*

Vid samtidigt diabetes typ 2

Har SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-agonist visats minska risk för hjärtkärl-händelser och död:

Stabil angina pectoris, symtomatisk behandling

Anfallskuperande vid behovs behandling

Anfallsförebyggande behandling

För riktlinjer gällande akuta koronara syndrom, v.g. se separat dokument: https://kunskapsstodforvardgivare.se/omraden/hjart--och-karlsjukdomar

Blodfetter

Atorvastatin är mer potent än simvastatin och kan tas på morgonen, vilket
förbättrar följsamhet och behöver ej dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.
Rosuvastatin kan övervägas vid biverkningar av atorvastatin.
Tillägg av ezetimib vid behov av ytterligare blodfettssänkning eller i monoterapi
om statin-intolerans. Insättning av ezetimib kan ske direkt vid sekundärprevention om det först LDL-värder är > 3,0 mmol/L. Behandlingsmål ska styras av individuell riskbedömning, se janusinfo.se

Rekommenderade läkemedel

Perifer artärsjukdom

Basbehandling är rökstopp och gångträning. Ge lipidsänkande behandling, se under "Blodfetter" ovan, samt trombocythämmande behandling (acetylsalicylsyra 75 mg). Optimera blodtrycket och blodsockret.

Venös tromboembolisk sjukdom

VTE, venös tromboembolisk sjukdom (oftast DVT eller lungemboli) behandlas i första hand med apixaban. Lågmolekylärt heparin kan vara aktuellt i akutskedet, vid utbredd eller komplicerad VTE, vid ökad blödningsrisk eller
inför behandling med dabigatran. Dabigatran är ett alternativ till apixaban vid
biverknings- eller interaktionsproblematik.

Warfarin rekommenderas vid mekanisk hjärtklaffprotes, grav njursvikt GFR <15 ml/min eller antifosfolipidsyndrom. Insättning av antikoagulantia-behandling vid VTE rapporteras till AK-mottagningen för uppföljning.

Rekommenderade läkemedel