Lex Maria

Vårdgivaren får information om händelser som ska anmälas enligt lex Maria genom att hälso- och sjukvårdspersonal rapporterar avvikelser i regionens interna avvikelsesystem eller när patienter och deras närstående kontaktar sjukvården eller regionens Patientnämnd och påtalar allvarliga brister.

I samband med anmälan gör vårdgivaren en intern utredning som innehåller beskrivning av händelseförlopp och bakomliggande orsaker. Utredningen ger underlag för beslut om åtgärder som ska hindra eller minska risken att något liknande händer igen.

IVO:s roll som tillsynsmyndighet är att granska de vidtagna åtgärderna och vid behov ställa ytterligare krav. Läs mer om lex Maria och Inspektionen för vård och omsorg på www.ivo.se

En händelse har inträffat där en kvinna sökte för ont i ryggen men där det dröjde innan rätt orsak till smärtan identifierades. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 20-årsåldern utreddes via en specialistmottagning på grund av ont i ryggen. En röntgenundersökning påvisade en förändring i ryggen men även påverkan på en njure. Den fortsatta uppföljningen fokuserade på ryggen och njuren utreddes inte vidare. Patienten blev dock inte smärtfri. I samband med en förnyad röntgenundersökning av ryggen flera år senare påtalades att det också fanns en påverkan på en njure som kunde vara en bidragande orsak till patientens ryggvärk.

– I det här fallet har vården missat att det fanns två förklaringar till patientens symptom och att det behövdes åtgärder av båda diagnoserna, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en patient fick fel höftprotes. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 70-års ålder behövde genomgå en operation för att byta ut en höftprotes. Vid kontrollröntgen efter genomförd operation upptäcktes det att de två protesdelarna hade olika storlek och därför inte passade ihop. Vid en ny operation följande dag byttes protesen ut. Patienten kunde skrivas hem med en välfungerande protes.

– Att en felaktig protesdel sätts in är mycket ovanligt. I det här fallet kan en bidragande faktor vara att operationen var komplicerad och att det behövdes ett speciellt protessystem som sällan användes på kliniken, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en kvinna drabbades av en lungcancer där diagnosen sattes sent i sjukdomsförloppet. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 50-års ålder sökte vårdcentral med luftvägssymtom och smärtor från ben och nacke. Kvinnans besvär bedömdes framför allt härröra från KOL-sjukdom. Trots att kvinnan återkom vid flertal tillfällen med liknande symptom och undersöktes vid flera vårdinstanser vidtogs inga ytterligare åtgärder. När utredning gjordes visade den på spridd cancer som inte längre var behandlingsbar.

– I det här fallet har vården brustit att göra en helhetsbedömning av kvinnans symtom vilket fördröjde tiden till rätt diagnos, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där handläggningen av en akut svårt sjuk patient fördröjdes. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Mannen var i 65-års åldern och tidigare väsentligen frisk. Han sökte Visby lasarett på grund av akut påkomna besvär. Under vistelsen på akutmottagningen försämrades mannens tillstånd. Trots försämringen påskyndades inte handläggningen och det gjordes ingen bedömning om patienten var i behov av intensivvård. Mannen lades in på vårdavdelning där han drabbades av ett hjärtstopp som inte gick att häva.

– I det här fallet har vården brustit i att följa riktlinjer och rutiner vilket kan ha bidragit till att mannens liv inte gick att rädda, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en diagnos på lungcancer hos en kvinna i 50-årsåldern fördröjdes. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Kvinnan sökte vårdcentral på grund av blodig hosta och andningsbesvär. Efter utredning ställdes diagnosen luftvägsinfektion och KOL. Trots att kvinnan inte förbättrades på given behandling och sökte vård vid upprepade tillfällen omprövades inte diagnosen. I samband med ett akutbesök av en annan orsak konstaterades lungcancer.

– I det här fallet hade kvinnan fortsatta besvär och symptom som borde ha föranlett vidare utredning, säger chefläkare Maria Amér.