Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Två allvarliga vårdskador anmäls enligt lex Maria

En patient fick hjärnblödning i samband med propplösande behandling av hjärtinfarkt. En annan patient, som opererats på Visby lasarett och skulle vidare till annat boende, mådde psykiskt dåligt och hoppade ut genom fönstret på sitt rum. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har utrett dessa händelser och anmäler dem nu till Inspektionen för vård och omsorg.

– Det här är felhändelser som fick allvarliga konsekvenser för de patienter som drabbades, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. Det som skett kan inte göras ogjort, men våra utredningar syftar till att undvika att något liknande händer igen, säger han.

Hjärnblödning
Kvinna i 60-årsåldern, som drabbades av hjärtinfarkt. Trots högt blodtryck behandlades hon med propplösande läkemedel (trombolys). Under transport till fastlandssjukhus förlorade kvinnan medvetandet. En påvisad hjärnblödning opererades sedan akut.

Genomförd händelseanalys har påvisat brister i kommunikationen mellan olika vårdinstanser. Det har bland annat lett till beslut att en ”timeout” ska göras innan trombolys påbörjas. Alla skäl till att inte ge behandling utesluts med hjälp av checklista.

Självmordsförsök
Man i 70-årsåldern, som blev inlagd på Visby lasarett p g a förmodad läkemedelspåverkan med förvirring och hallucinationer. Mannen hoppade oväntat ut genom fönstret i sitt rum och ådrog sig i fallet hjärnblödning och flera benbrott.

Internutredning har lett till teknisk översyn av vårdsalarnas fönster så att de inte kan öppnas helt, en utbildning i självmordsföebyggande insatser för all personal i slutenvården och att rutiner för självmordsriskbedömning implementeras i sluten somatisk vård.