Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Försenad diagnos hjärnblödning anmäls enligt lex Maria

En äldre man utreddes för minnesstörning i primärvården men ingen hjärnröntgen gjordes. När mannen försämrades konstaterades att han hade en stor hjärnblödning.

Händelsen
Man i 70-årsåldern som börjat få problem med yrsel, gångsvårigheter och minnesstörning. I samband med annan vård på Visby lasarett skrevs remiss till primärvården för demensutredning.

Mannen fick göra minnestest och träffade läkare på vårdcentralen, men ingen hjärnröntgen beställdes. Behandling mot minnesstörning inleddes. Mannen blev förvirrad och fick hallucinationer. Lades in akut på Visby lasarett. Då konstaterades hjärnblödning och han opererades nästa dag.

-Datortomografi av hjärnan ska ingå i en demensutredning, säger primärvårdschef Hans Brandström. Vår internutredning har visat att det missades i detta fall pga. att en inhyrd läkare inte hade kännedom om det, säger han.

Berörd läkare har blivit informerad om det inträffade och primärvårdsledningen har pratat igenom hur man bäst introducerar ny personal på vårdcentralerna. Bl.a. finns utvalda, särskilt viktiga, lokala rutiner och vårdprogram i en digital ”Introduktionspärm”.

-Vi har förbättrat våra rutiner. En liknande händelse bör inte kunna hända framöver, säger Hans Brandström.