Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

En försenad diagnos och brister i vården av tre patienter anmäls enligt lex Maria

Diagnos av fotfrakturer som försenades en månad samt vård av tre patienter som ledde till försämrat psykiskt mående med allvarliga konsekvenser anmäls nu av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen till Inspektionen för vård och omsorg.

-Vi har genomfört två internutredningar och två händelseanalyser avseende dessa fyra händelser, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. Flera olika brister i vården har framkommit som nu ska åtgärdas.

Händelse 1
Kvinna i 30-årsåldern sökte på akutmottagningen pga. en olycka. Enligt röntgenutlåtande fanns inga skelettskador, men kvinnan hade kvarstående smärta i ena foten och kunde inte stödja på den. En månad senare gjordes ny röntgen två frakturer kunde påvisas. Det framkom då att foten inte blivit röntgad vid olyckstillfället.
-Svaret från första undersökningen var missvisande, säger Gunnar Ramstedt. Det var en serie av olyckliga omständigheter som ledde till det. När någon ber om röntgenundersökning som medför ett stort antal bilder gör röntgen alltid en bedömning av strålskyddsskäl. Om bedömningen leder till ändring i vad som röntgas tas det upp med remittent. Nu ska svaren från röntgen förtydligas: Om den undersökning som gjorts på något sätt är begränsad, ska det framgår vad som inte röntgats.

Händelse 2
Kvinna i 20-årsåldern med utvecklingsstörning och olika psykiska symtom. Pga svårigheter att hitta rätt vård och boende för kvinnan lades hon in på psykiatrins heldygnsvård. Vårdplaneringen drog ut på tiden och sjukhusmiljön blev till allt större nackdel för kvinnan. Hennes symtom försämrades och det ledde till ett ökat antal tvångsåtgärder. Vårdformen bedöms därför ha skadat kvinnan.

Händelse 3
Kvinna i 40-årsåldern med depression. Hon hade många olika vårdkontakter men ingen stabil, kontinuerlig sådan. Två veckor efter att hon avbokat ett besök i vården tog hon sitt liv.

Händelse 4
Man i 50-årsåldern med psykisk sjukdom, som vårdades på Visby lasarett efter en operation. Han var färdigbehandlad och skulle skrivas ut efter vårdplanering. Mannen försämrades psykiskt och en natt hoppade han ut genom fönstret från sitt patientrum. Han ådrog sig flera frakturer.

-Dessa tre händelser har påvisat brister i arbetet att samordna vård- och omsorgsinsatser för patienter, säger Gunnar Ramstedt.

Genomförda utredningar har lett fram till beslut att rutinerna kring samordnad planering ska förbättras. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen ska tillsammans ta fram en handlingsplan med åtgärder. Samarbetet mellan vårdenheterna ska också förbättras, så att patienter får vård med kontinuitet.

Ett nytt råd har bildats, psykiatrirådet, som ska hantera avvikelser kring patientflöden, avbrott i vårdkedjan, patientklagomål och tillgänglighet och som involverar flera enheter.

-Sammantaget gör dessa åtgärder vården betydligt säkrare, säger chefläkare Gunnar Ramstedt.