Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Operation i onödan anmäls enligt lex Maria

En man som haft besvär länge av njursten skulle opereras. Men när operationen gjordes var stenen inte längre kvar.

- Mannen utsattes i onödan för de risker en operation alltid innebär, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. Det är en ovanlig händelse som rutinmässigt ska undvikas genom undersökning kort tid innan operation.

- Den här gången fungerade inte den rutinen fullt ut. Vår internutredning har påvisat några led i vårdkedjan som kan ändras, så att något liknande inte ska kunna hända igen, säger Gunnar Ramstedt.

Händelsen

Man i 40-årsåldern med njursten. När den planerade operationen genomfördes kunde ingen sten återfinnas i urinvägarna. I efterhand visar det sig att resultatet av röntgenundersökning tre dagar innan operationen, som visade att det inte längre fanns någon sten kvar, inte blivit uppmärksammat av det team som opererade. Mannen hade därmed opererats i onödan.

Internutredning visade att när röntgenundersökningen inte var signerad syntes svaret inte i journalen. Operatören trodde att utlåtande över tidigare bilder var från den senaste röntgen.

För att förhindra liknande händelser ska rutinen vid röntgen inför operation ändras så att resultat från undersökning med säkerhet blir känt för operatören.