Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Tre anmälningar enligt lex Maria

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen anmäler tre olika händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO): En undersökning som inte följdes upp, fördröjd diagnos av operationskomplikation, samt en person som begått självmord och haft kontakt med vården kort tid före sin död. Nu kommer IVO att granska de åtgärder sjukvården har beslutat vidta.

Åtgärder har vidtagits
– Internutredningar har genomförts för var och en av dessa händelser och berörda chefer har beslutat om åtgärder som ska göra framtida vård säkrare, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. Genom våra anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg får vi dessutom en oberoende granskning av om dessa åtgärder kan anses uppnå det syftet, säger han.
 
Fall 1
Man i trettioårsåldern med inflammatorisk sjukdom, som följdes på medicinsk mottagning på Visby lasarett. I samband med utredning av trolig gallstenssjukdom gjordes en röntgenundersökning. Vid eftergranskning av den skrevs ett tilläggsutlåtande om ett ”oklart fynd”, och man föreslog uppföljning.
 
Ett och ett halvt år senare inkommer mannen akut med gallsmärtor och vid operation nästa dag konstateras metastaserande cancer. 
 
Internutredning har visat att det första röntgenfyndet inte säkert var ett tecken på den cancer som senare konstaterades. Man hade tagit ställning till förslaget om uppföljning i röntgenutlåtandet men beslutat att mannen skulle fortsätta kontrolleras enligt tidigare plan. Denna bedömning fanns inte dokumenterad. Åtgärder för att undvika liknande händelser är nu vidtagna.
 
Fall 2
Kvinna i 60-årsåldern, som genomgick ett gynekologiskt ingrepp. Efter operationen läckte urin från urinrör till slida. Det dröjde innan detta blev fastställt. Under tiden fick kvinnan besked om cancer. Pga. att många olika läkare och vårdenheter blev involverade tog det lång tid innan urinläckaget blev åtgärdat. Kvinnan har fått en bestående funktionsnedsättning.
Internutredning har visat att skadan i samband med det första ingreppet är ovanlig och svår att helt säkert förebygga, men att diagnos på komplikationen borde kunnat ställas snabbare, liksom att handläggning under hela sjukdomsförloppet borde övervakats av en, vårdansvarig, läkare. En rutin för ökad läkarkontinuitet ska tas fram.
 
Fall 3
Man i tjugoårsåldern med långvarigt blandmissbruk och psykos. Efter att ha vårdats på psykiatrisk avdelning fick mannen fortsatt kontakt med psykiatrins öppenvård. Vid en planerad uppföljning svarade inte mannen i telefon och han påträffades död nästa dag.
 
Internutredning har visat att mannen slutade ta antipsykotisk medicin när tvångsvården upphörde och att han försämrades då. Personalen hade följt gällande rutiner, arbetat med motiverande åtgärder och samarbetat med mannens närstående. Psykiatrin ska förbättra den gemensamma vårdplaneringen i samband med övergång mellan olika vårdformer.