Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Tre händelser anmäls enligt lex Maria

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen anmäler tre olika händelser till Inspektionen för vård och omsorg. Två av dessa medförde fördröjd behandling och det tredje risk för skada av samma skäl. Genomförda internutredningar i två fall pekar på behov av skärpt kontroll av inhyrd personal. För den tredje händelsen ska en händelseanalys genomföras i höst.

Försenad diagnos 1
Kvinna i 80-årsåldern. Sökte under ett halvårs tid för olika symtom. Fick behandling för några olika symtom och diagnoser men avled sedan plötsligt och oväntat i sitt hem. Vid obduktion konstaterades att hon dött av blodproppar av varierande ålder i bägge lungor.

- Primärvården kommer att göra en mer grundlig händelseanalys i det första fallet, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. Trots att många undersökningar hade gjorts upptäcktes inte de blodproppar som ledde till kvinnans död och varför det kunde bli så vill sjukvården undersöka närmare, säger han.

Försenad diagnos 2
Kvinna i 90-årsåldern som sökte på sin vårdcentral för  plötsliga, övergående, synfältsbortfall. Läkaren där skrev en oprioriterad remiss till ögonmottagningen och lät henne sedan kvinnan gå hem. Kvinnan sökte emellertid senare samma dag på akutmottagningen Visby lasarett och blev inlagd två dagar under diagnos tidiga tecken på stroke. Hennes symtom hade obehandlade kunnat leda till bestående blindhet eller stroke.

Försenad diagnos 3
Tonårig flicka som sökte på vårdcentral för att hon tappat matlusten och var nedstämd. Läkaren konstaterade att flickan var blek men såg ingen anledning till provtagning. En månad senaare kommer flickan till barn- och ungdomsmedicinska mottagningen på Visby lasarett. Hon är då allmänpåverkad och har uttalad blodbrist. Flickan blev inlagd och sedan transporterad till universitetssjukhus för vård av akut blodcancersjukdom.

- Dessa två fall har båda handlagts i primärvården av en och samma läkare, som arbetade för ett bemanningsföretag och en ytterligare händelse där läkaren har varit handläggare är redan anmäld enligt lex Maria, säger Gunnar Ramstedt.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har bett IVO att granska denna läkares yrkesutövning och vi har informerat bemanningsföretaget om vad som hänt. Men vi måste också rannsaka oss själva i det här sammanhanget, säger Gunnar Ramstedt. Vi ska ta fram rutiner för att kontinuerligt granska inhyrda läkare under tiden som deras tjänstgöring hos oss pågår, säger han.