Händelsen inträffade inom Region Gotlands hemtjänst under hösten 2023.

En brukare blev felmedicinerad. Brukaren fick fel rulle med medicinpåsar. Rullen förväxlades av hemtjänstpersonal med en annan brukares läkemedelsrulle. Felmedicineringen upptäcktes samma kväll som förväxlingen skedde. Brukaren fick felaktigt i sig läkemedel hen inte skulle ha. Brukaren vårdades på Visby lasarett under tre dagar efter händelsen.

Både den enskilda medarbetaren och arbetsgruppen har gått igenom vad som hände och man har beslutat om åtgärder för säkra rutiner och hanteringen av läkemedel och förhindra att det händer igen.

Uppföljning av planerade och vidtagna åtgärder kommer ske av medicinskt ansvarig sjuksköterska i samråd med avdelningschef och enhetschef för hemtjänst och hemsjukvård.

– Utredningen visar att vi har brustit i att säkerställa läkemedelshanteringen och har beslutat att anmäla detta till IVO enligt lex Maria, säger medicinskt ansvarig sjuksköterska för socialförvaltningen, Kerstin Ahlqvist.