Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Försäkringsmedicin i praktiken

Detta avsnitt är tänkt att utgöra ett kunskapsstöd för det kliniska arbetet med försäkringsmedicin.

  1. Sjukskrivning är jämställd med annan vård och behandling och ska möta samma krav på kvalitet som övrig hälso- och sjukvård.
  2. Sjukskrivning är – som del av övrig vård och behandling – specialitetsöverskridande och sker på grundval av samma principer och regelsystem oavsett specialitet.
  3. En välfungerande sjukskrivningsprocess – rätt bedömning och ett korrekt medicinskt underlag – är av stort värde för individen, men kan också genom stöd och effektivisering avlasta verksamheten i form av minskat undvikbart efterarbete.

”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem.”

(Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum

 

Detta betyder i praktiken kunskap om:

• Medicinsk undersökning och utredning

• Bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå

• Förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser

• Försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen

• Det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem

Försäkringsmedicin ingår i den nationella kunskapsstyrningen; NPO Rehabilitering, Habilitering och Försäkringsmedicin (Nationellt Programområde). Det försäkringsmedicinska området är således ett brett och specialitetsöverskridande fält där bedömarrollen och kopplingen till försäkringssystem är två kännetecken, utöver den sedvanliga behandlarrollen.

Precis som inom övrig hälso- och sjukvård ska utredning, diagnostik och behandling ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, (Patientlagen (2014:821) – ”Vård av god kvalitet baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet”). Det krävs vidare goda kunskaper i att utfärda intyg, vilket är en viktig del i läkarens försäkringsmedicinska uppdrag.

Sjukskrivningsprocessen börjar i och med att en person sjukanmäler sig (till arbetsgivaren, arbetsförmedlingen alternativt kommunens verksamheter). Hälso- och sjukvården kopplas på om individen söker vård samt när det finns behov av bedömning avseende sjukskrivning.

Sjukdom och arbetsförmåga

Två kriterier ska uppfyllas för att patienten ska ha rätt till sjukpenning, nämligen sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. Den sjukdom som ligger till grund för sjukskrivning ska vara den som nedsätter arbetsförmågan. Patienten kan vara drabbad av olika sjukdomar, men i många fall nedsätter de inte arbetsförmågan.

Sjukdom kan ses och bedömas olika, beroende på från vilket håll och utifrån.

 

 

I Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, Övergripande principer för sjukskrivning, förtydligas att sjukskrivning är ett verktyg vid vård och behandling. Det betyder att sjukskrivningsrelaterat arbete ska ske med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder i hälso- och sjukvården – en god vård.

Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (Hälso- och sjukvårdslagen).

I enlighet med Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.

Den verksamhet som ansvarar för patientens pågående behandling/ rehabilitering har också ansvar för eventuellt behov av sjukskrivning, om annat inte överenskommits mellan vårdverksamheterna. Som pågående behandling/rehabilitering omfattas inte tidsavgränsade undersökningar eller bedömningar. Det ska vara tydligt för patienten vem som ansvarar för dennes pågående sjukskrivning.

Centralt vid försäkringsmedicinska bedömningar är att bedöma och styrka konsekvenser av sjukdom och/eller skada. Läkares bedömning av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkan på arbetsförmåga är ett verktyg vid vård och behandling. Bedömningen ska därför, likt övrig hälso- och sjukvård, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet.

”Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”, Patientlagen (2014:821) 1:7)”

Bedömning och undersökning inom försäkringsmedicin vilar på sedvanlig medicinsk utredning/undersökning. Läkarens försäkringsmedicinska uppdrag kan dock ibland upplevas som svårt. Bedömarrollen kan upplevas skild från behandlarrollen, men i själva verket kan de sägas gå hand i hand.

Hälso- och sjukvården är ansvarig för att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag, bland annat läkarintyg. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen)

Viktiga frågor att ställa sig när man skriver intyg är:

Diagnos – Har diagnosen ställts på vedertaget sätt? (undersökningsmetod, kriterier, gränsvärden etc. – d.v.s. rätt diagnos?)

Funktionsnedsättning – Är funktionsnedsättningen väl beskriven? Undersökningsfynd, utrednings- och testresultat påvisandes avvikelse från det som anses vara normalt. Gradering av avvikelserna. Läkarens bedömning baserad på intervju.

Aktivitetsbegränsning – Är aktivitetsbegränsningen väl beskriven? D.v.s. det läkaren bedömer att patienten inte kan göra inkl. omfattningen av begränsningen, i förhållande till patientens arbetsuppgifter.

Orsakssambandet – DFA – Framgår ett rimligt orsakssamband?

 

Kopplingen mellan Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning kallas DFA-kedjan. DFA-kedjan behöver vara adekvat beskriven och orsakssambandet rimligt.

Bedömningen av vad patienten inte kan göra ("A"), samt omfattningen av begränsningen, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och innebär i praktiken en samlad bedömning av flera parametrar:

  • Anamnes/intervju med fördjupande, kartläggande frågor
  • Undersökningsfynd, utrednings- och testresultat
  • Styrkandes sjukdom/skada som orsak
  • Vid behov kompletterande paramedicinsk undersökning/testning

Som stöd använder läkaren medicinsk kunskap, FMB och erfarenhet – stämmer ”pusselbitarna” (DFA-kedjan) överens i min bedömning? Finns oklarheter som behöver utredas?

Ibland kan läkaren behöva ytterligare underlag för sin bedömning. Vid oklarheter gällande diagnos, funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning tas ställning till fortsatt utredning för att klara ut det som är oklart. Intygsskrivande läkare ansvarar sedan för att infoga utrednings- och testresultaten i sin bedömning i (läkar)intyget. Aktuell utredning kan vara:

  • Medicinsk utredning (Status, klinisk undersökning, intervju, observationer, läkares bedömning samt vad den baseras på, labb, bilddiagnostik, specialistkonsultation etc.)
  • Psykologisk testning (psykiska funktioner)
  • Fysioterapeutisk testning (fysiska funktioner)
  • Arbetsterapeutisk testning (aktivitetsbaserad förmåga/funktion; motorisk/kognitiv funktion)

 

”Vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg ska intygsutfärdaren endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.” (HSLF-FS 2018:54, 6:2) Detta gäller alla former av intygande.

Det är viktigt att understryka skillnaden mellan att återge det patienten själv berättar (anamnes) – ”patienten säger att …” – respektive de bedömningar som läkaren gör, som delvis kan vara baserade på anamnes/intervju – ”Baserat på ... bedöms patienten …”. I läkarintyg av olika slag är det som regel just läkarens egen bedömning som efterfrågas och har betydelse vid bedömningen av intyget. Den intygsjuridiska bakgrunden till detta är;

”Av ett intyg ska det framgå från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den härrör från någon annan. Vidare ska det framgå vad som är intygsutfärdarens bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den.” (HSLF-FS 2018:54, 6:3)

Socialstyrelsens Övergripande principer för sjukskrivning beskriver bland annat förhållningssätt vid sjukskrivning, sjukskrivning som del i övrig vård och behandling, sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag samt Försäkringskassans uppdrag. 

De övergripande principerna sammanfattas nedan:

  • Sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd. Det är viktigt att det finns ett tydligt syfte med sjukskrivningen.
  • Det inledande engagemanget när någon drabbas av sjukdom är ofta avgörande för den fortsatta utvecklingen.
  • Det är angeläget att individens egna resurser tas tillvara.
  • Tidiga kontakter med arbetsgivaren, är ett viktigt inslag i det initiala engagemanget, då arbetsgivare, företagshälsovård och fackliga företrädare kan göra mycket för att bidra till konstruktiva lösningar.
  • Förlängning av sjukskrivning skall ske på grundval av en ny bedömning av Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning (DFA), värdering av terapi och förlopp - endast i undantagsfall efter telefonkontakt.
  • Sjukskrivningsmetodik: en sjukskrivning kan med fördel avslutas i mitten av en arbetsvecka för enklare övergång till arbete. En längre tids hel sjukskrivning kan trappas ut.

  • Återbesök till läkare bör ej automatiskt förläggas när sjukskrivningen går ut, utan i god tid dessförinnan. Redan vid påbörjande av sjukskrivning bör avslutning planeras.

Arbetsförmågan bedöms olika beroende på hur länge patienten varit sjuk. Detta kallas för rehabiliteringskedjan. Läs mer på Försäkringskassan.

 

I de fall då patienten inte kan återfå arbetsförmåga i något på hela arbetsmarknaden förekommande arbete (även anpassade sådana) och medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering är uttömd kan rätten till sjukersättning (det som förr kallades för sjukpension) från Försäkringskassan prövas. Nedan följer en checklista för vad som ska vara uppfyllt och framgå i det medicinska underlaget (Läkarutlåtande för sjukersättning, FK7800).

  1. Arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel i samtliga arbeten som förekommer på arbetsmarknaden (Det är Försäkringskassan som bedömer arbetsförmågans nedsättning, med läkarintyget som viktigt underlag).
  2. Det medicinska tillståndet i termer av arbetsförmåga bedöms inte kunna förbättras inom överskådlig framtid, utan bedöms som varaktigt. Om viss förbättring är möjlig t ex avseende livskvalitet, men ej avseende arbetsförmåga, bör detta framgå tydligt. Bedömningen att tillståndet bedöms vara bestående/varaktigt för överskådlig framtid behöver vara tydlig och väl underbyggd (vetenskap och beprövad erfarenhet).
  3. Medicinsk behandling/rehabilitering som inom överskådlig framtid skulle kunna förbättra arbetsförmågan bedöms utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet vara uttömd. Ange vilken behandling som patienten har genomgått och när, samt resultatet av behandlingen. Det räcker inte att enbart skriva att den medicinska behandlingen/rehabiliteringen är uttömd.
  4. Arbetslivsinriktad rehabilitering som inom överskådlig framtid skulle kunna förbättra arbetsförmågan bedöms vara uttömd. (Kontakt med andra rehabaktörer kan bli aktuellt för att utreda detta kriterium och vad som är gjort eller inte).

Att skriva läkarintyg är något som inte sällan uppfattas som svårt och tidsödande. Det är viktigt att vara väl förtrogen med Socialstyrelsens intygsföreskrift HSLF-FS 2018:54 så att utformningen och de upplysningar som lämnas i intyget blir korrekta.

Vanliga fel vid utfärdande av intyg är att skriva det patienten berättar istället för det man som läkare funnit vid sin undersökning eller bedömer i egenskap av läkare – uppgifter från patienten anges istället för uppgifter från läkaren. Det är också vanligt att olika typer av information (anamnes, undersökningsfynd och av läkare bedömda aktivitetsbegränsningar) blandas, så att intyget blir otydligt och därmed ej rättssäkert – det är oklart vad som är vad.

Olika FK-intyg och hur de fylls i, information från Försäkringskassan

 

Försäkringsmedicinska kommitténs syfte är att i samverkan verka för en effektiv, jämlik, kvalitets- och rättssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, med målet att stärka och ta till vara på individers arbetsförmåga.  

Kommitténs ska också stödja personalens arbete i försäkringsmedicinska frågor så att de drivs som en integrerad del av god vård och behandling.

Kommittén leds av ordförande Erik Wåhlin, distriktsläkare, Unicare vårdcentral, och sammanträder ungefär en gång i kvartalet.

 

  • Medicinskt: Bedöma och utreda medicinskt tillstånd, fastställa diagnos, ge medicinsk behandling samt rehabilitering. Bedöma funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning kopplat till sjukdom/skada, prognosticera varaktighet och utfärda medicinska underlag.
  • Kommunikation: Förse andra aktörer med medicinsk kunskap/information om bedömningar och genomförda åtgärder.
  • Koordinera: Utifrån patientens behov koordinera insatser som främjar deras återgång till eller inträde i arbetslivet.

Läs mer om rehabkoordinatorns uppdrag i sjukskrivningsprocessen under Rehabkoordinering i sjukskrivningsprocessen.