Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Allvarliga händelser anmäls enligt lex Maria

Sex olika händelser har utretts av berörda verksamheter. Påvisade brister är åtgärdade och rapporterats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Publicerat 16 april 2020

-Det handlar om diagnoser som fördröjts eller missats, samt om rutiner som inte följts, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. I och med att internutredningar görs beslutar berörda chefer om åtgärder som minskar risken för att liknande händelser ska kunna inträffa på nytt. 
 
-Såväl medarbetare som patienter eller deras anhöriga har bidragit till att dessa vårdskador har uppmärksammats, säger Gunnar Ramstedt.

Fall 1 

Kvinna i 50-årsåldern som fått behandling för sköldkörtelsjukdom. Sökte två månader senare för synproblem och undersöktes flera gånger på ögonmottagningen utan att få diagnos, trots att hon själv påtalade möjligt samband med sköldkörtelsjukdomen. Diagnos blev fördröjd i två månader och kan ha bidragit till kraftigt försämrad syn, som kvinnan nu lider av. Internutredning har visat att bristande samordning mellan olika vårdgivare har medfört fördröjd diagnos och behandling. Detta har lett till beslut att utse fast vårdkontakt på ögonmottagningen när en patient har komplicerad symtombild, samt att förse patienten med direktnummer för att kunna kontakta verksamheten.

Fall 2

Kvinna i 80-årsåldern med demens. Fick ett fotsår. Sjuksköterska på särskilt boende konsulterade läkare i primärvården efter en månad. Måttlig syrebrist i benet konstaterades men det dröjde två veckor innan remiss till kärlkirurg skrevs och ytterligare två veckor innan första besök. När kärlutredning genomfördes påvisades igensatt pulsåder. Möjligheten att operera det bedömdes som liten och kvinnans ben amputeras. Från att tidigare vara uppegående sitter kvinnan nu i rullstol.
Internutredning har visat att framtagna rutiner för utredning av fot- och bensår i primärvården inte gjorts kända i hemsjukvård och på särskilda boenden. Rutinerna ska nu implementeras där.

Fall 3

Man i 70-årsåldern med flera olika kroniska sjukdomar. Sökte på akuten Visby lasarett för ont i halsen och feber. Hänvisades direkt till primärvårdsjouren. Där var undersökningsfynden delivs motstridiga. Bedömdes som faryngit och skickades hem med antibiotika, men skulle avvakta med behandlingen. Hittades avliden nästa dag i sitt hem, troligen pga blodförgiftning. Internutredning har visat att berörd vårdpersonal delvis bortsåg från de undersökningsresultat som hittades. Fallet har diskuterats i berörd personalgrupp och en rutin har uppdaterats angående när specialist på lasarettet ska konsulteras.

Fall 4

Kvinna i 40-årsåldern med depression. Tog ej förskriven antidepressiv behandling. Sade sig må bättre vid besök i den psykiatriska öppenvården, men tog sedan sitt liv.
Internutredning har visat att rutinen att upprätta vård- och krisplan inte följts. Hade det gjorts hade kanske den ökade självmordsrisken kunnat upptäckas. Berörd personal har informerats om gällande rutiner.

Fall 5

Multisjuk kvinna i 80-årsåldern. Inkommer akut med infektion i urinvägarna och avflödeshinder. Får njurkateter. En vecka senare skulle kateterns läge korrigeras under röntgengenomlysning. Befintlig kateter kunde inte läggas rätt, därför övergick man till att sätta in en ny. Detta orsakade en blödning, som ledde till att njuren bortopererades nästa dag. Ytterligare komplikationer efter operationen.
Blödningen blev allvarlig pga att kvinnan stod på blodförtunnande behandling. Den utgjorde inget hinder för att justera läget på en befintlig kateter men borde ha satts ut innan man la in en ny. Internutredning har visat att befintlig rutin inte följdes. En checklista som följer rutinen har införts.

Fall 6

Man i 70-årsåldern med pågående poliklinisk utredning av blodbrist. Lades in akut och fick flera blodtransfusioner. Två dagar senare, i samband med att ytterligare en transfusion påböjrades, fick mannen en transfusionsreaktion. Transfusionen avbröts direkt och reaktionen kunde hävas. Patienten tillfrisknade utan kvarstående komplikationer. Reaktionen berodde på att blodenheten som lämnats ut och givits var avsedd för annan patient, och därmed hade fel blodgrupp. Internutredning har visat att risken för förväxling ligger i de manuella rutinerna. En elektronisk skanning av identitet har införts på blodcentralen. Kvarstående manuella rutiner har inskärpts.