Kontakt

Gunnar Ramstedt
chefläkare
Tel: 0498-269000 (vxl)

Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Händelser anmäls enligt lex Maria

Under året har sju allvarliga händelser rapporterats som vårdavvikelser. Efter genomförda internutredningar har de bedömts vara säkert eller möjligt undvikbara och anmäls nu av hälso- och sjukvårdsförvaltningen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

– Vårdavvikelser utreds av berörda chefer och brister som påvisas leder till olika typer av åtgärder, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. När vi som i dessa allvarliga fall ser att det har funnits brister i vården, som kanske hade kunnat undvikas, anmäler vi enligt lex Maria så att genomförda utredningar och vidtagna åtgärder granskas av vårdens tillsynsmyndighet, säger han.

Detta är de första lex Maria anmälningar som förvaltningen skickar in till IVO i år. Händelserna har inträffat under en längre tidsperiod. De har kommit till förvaltningens kännedom successivt under året. På grund av olika omständigheter har inget ärende skickats in förrän nu. Jämfört med tidigare år är sju allvarliga vårdskador ett relativt lågt antal. Mellan åren 2013 och 2017 har antalet legat mellan 8 och 23, i genomsnitt 17.

Anmälningar gällande självmord har minskat påtagligt i hela landet, vilket kan förklaras av att lex Maria föreskriften ändrats. Anmälan är inte tvingande längre enbart för att det har funnits en nylig vårdkontakt, utan påvisade brister i vården utgör grund för anmälan även i de fall som handlar om självmord.

Fall 1
Man i 80-årsåldern. Behandlades med hormonpreparat efter att ha opererat bort en hormonberoende cancer. Vid besök på vårdcentral uppfattades mannen vara överbehandlad och hormondosen minskades. Efter detta har cancern tillväxt och metastaserat. Internutredning visar att primärvården inte uppfattat att behandlingsansvar var överlämnat från lasarettet. Dessutom saknades full kännedom om syftet med hormonbehandlingen. Utbildning av primärvårdens läkare har genomförts.

Fall 2
Kvinna i 80-årsåldern med kronisk sjukdom. Under vårdtid på Visby lasarett pga. blödning konstaterades rytmrubbning i hjärtat, som kan leda till blodpropp. Remiss skickades till primärvården för insättande av blodförtunnande medicin  inom en månad, dvs inte för snabbt efter den behandlade blödningen, men då hade rytmrubbningen upphört och behandlingen påbörjades därför inte. Ett knappt år senare hade kvinnan rytmrubbning igen och drabbades av stroke.
Internutredning visar att planering för insättande av medicin inte genomfördes, patienten kallades inte. Instruktionen för handläggning av remisser har ändrats.

Fall 3
Kvinna i 70-årsåldern som kommer akut till Visby lasarett efter axelskada. Smärta och domnad arm. Man konstaterar axelfraktur och ett stopp i armens pulsåder. Kvinnan förs med flygambulans till sjukhus på fastlandet. Där opereras frakturen och normal blodcirkulation återställs. Fem dagar efter olyckan noteras känselnedsättning och nedsatt rörlighet i armen, som sedan har blivit bestående.
Internutredning har visat att det fanns tecken på flera skador, men komplexiteten uppmärksammades inte på en gång och varje steg i processen för att kvinnan skulle tas om hand i högspecialiserad vård drog ut på tiden. Det är dock inte säkert att den neurologiska skadan hade kunnat hanteras bättre.

Fall 4
Man i 70-årsåldern som pga. uttalad ärftlighet för cancer screenats med blodprov och röntgen en gång per år. Normal, men stigande, tumörmarkör ledde till tidigarelagd ny undersökning samma höst. Då påvisades cancer Retrospektivt kan man identifiera tumören vid den röntgen som gjordes på våren.
Internutredning visar att det inte går att eliminera risken för att en tumör inte upptäcks på röntgen. Kanske kan ändrad rutin vid stigande tumörmarkör genomföras. Dessutom kan informationen till riskindivider behöva ses över när risken för cancerutveckling är hög och osäkerheten stor vad gäller möjligheten till upptäckt.

Fall 5
Kvinna i 70-årsåldern. Pga. godartat men symtomgivande tillstånd genomförs planerat kirurgiskt ingrepp. Efter operationen svår smärta och påverkat allmäntillstånd. Vårdas i omgångar på IVA. Förnyade kirurgiska ingrepp. I efterhand har man konstaterat två allvarliga komplikationer. Kvinnan avlider en månad efter det ursprungliga ingreppet. Internutredning visar att rutiner för att följa och dokumentera symtom, i syfte att tidigt upptäcka komplikationer, inte följts. Berörd personal ska få utbilding om operationsmetod, komplikationer och uppföljningsrutiner.

Fall 6
Spädbarn som inkommer akut med feber och luftvägssymtom. Efter undersökning skickas barnet hem, men återkommer nästa dag med svår andnöd. Trots intensiva behandlingsåtgärder avlider barnet.
En grundlig händelseanalys har genomförts, som påvisat flera brister i vårdkedjan. Värderingen av barnets symtom, s.k. ”triagering” förmedlades inte tydligt och handläggningen påverkades av det. En rad olika åtgärder har vidtagits med syfte att eliminera risken för liknande händelser.

Fall 7
Kvinna i 30-årsåldern med svår ångest och självskadebeteende. Vårdad i psykiatrins heldygnsvård, där hon gjorde flera allvarliga suicidförsök, trots hög grad av tillsyn. Efter det sista försöket att ta sitt liv har kvinnan symtom som vid stroke.
Internutredning har visat att befintliga rutiner för visitering, övervakning och permissioner inte följts. Utbildning av all personal har genomförts.